DECLARACIÓ RESPONSABLE PER PARTICIPANTS A LA 5ª VALLALTA TRAIL- TransPerfect Edition
Nom__________________________Cognoms__________________________________ DNI__________________________
Declaro, responsablement:
1.- Que, durant els darrers 10 dies i en aquest moment:
❏ No presento cap simptomatologia compatible amb la covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea…) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
❏ No he estat positiu de covid-19 ni ha conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.
❏ No he estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de covid-19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.
❏ He sigut informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les acotacions necessàries que poden haver-se de dur a terme si apareix un cas amb simptomatologia Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.
2.- Que, no pateixo cap de les malalties següents:
❏ Malalties respiratòries greus que necessiten medicació o dispositius de suport ventilatori
❏ Malalties cardíaques greus.
❏ Malalties que afecten al sistema immunitari (per exemple, aquells infants que necessiten tractaments immunosupressors).
❏ Diabetis mal controlada.
❏ Malalties neuromusculars o encefalopaties moderades o greus.
3.- Que em prendré la temperatura abans de sortir de casa i que, en el cas que tingui febre o presenti algun dels símptomes compatibles amb la covid-19, no assistiré a l’activitat.
4.- Que m’encarregaré de portar la quantitat necessària de mascaretes pels dies que duri l’activitat, en cas que així ho requereixi l’equip de dirigents.
5.- Que conec l’obligació d’informar a l’Associació Vallalta Trail de l’aparició de qualsevol cas de covid-19 en el nostre entorn familiar davant de qualsevol incidència. I, perquè així consti, als efectes signo la present declaració de responsabilitat i consento explícitament el tractament de les dades que hi ha en aquesta declaració.
Sant Iscle de Vallalta, a _________ d’ Octubre de 2021
